Faktum granskar: Inlåst utan vård

»Johanna« är traumatiserad och gör upprepade självmordsförsök. Varför får hon inte vård?
Hon är inte ensam. I mer än 20 år har myndigheterna gång på gång konstaterat samma sak: Den här gruppen unga, svårt sjuka människor blir inte vårdade. De blir inlåsta. 

Läs del 1 här
Läs del 2 här

Ett par dagar efter julafton 2017, strax före sex på kvällen, står Johanna på en parkeringsplats utanför Coop i en stad i Västsverige. Det är mörkt och regnet strilar ner. Efter en stund blir hon upphämtad av en kille som hon träffat via sociala medier. Han har i chattarna skrivit att han är 19, men är betydlig äldre. Johanna är tolv. Mannen kör ut på landet och stannar vid ett hus, han ber Johanna gömma sig i baksätet medan han hämtar nycklarna till en stuga som han har hyrt över natten.

Det som händer inne i stugan leder sommaren 2018 fram till en fällande våldtäktsdom. Mannen, som då är 27 år, döms till fängelse i två år och sex månader.  
Hösten 2020 har mannen avtjänat sitt straff och är en fri man. 
Johanna, däremot, har fortfarande inte fått någon traumabehandling efter övergreppet och har glidit ner i en allt djupare psykisk ohälsa. Hon har blivit omhändertagen och inlåst på ett hem som Statens institutionsstyrelse driver, ett så kallat SiS-ungdomshem. 

Nu ska hon flyttas från institutionen i Boden till Björkbacken i Göteborg. Socialsekreterarna talar sig varma för Björkbacken som de säger sig ha stort förtroende för. Kanske känner de inte till att ungdomshemmet precis har granskats av lokalradion som berättat om kränkningar och övervåld – kanske spelar det ingen roll. 
På Björkbacken hamnar Johanna snart under ständig tillsyn på grund av självmordsrisk. 

En natt får hon ångest och vill gå ut i korridoren. Två manliga vårdare gör henne sällskap, efter ett tag tröttnar den ena vårdaren och säger att det är nog. Johanna får en panikångestattack, bråk uppstår och hon spottar mot vårdaren. Han svarar genom att gå fram och spotta henne rakt i ansiktet, inte en utan två gånger. 
I taket sitter en övervakningskamera och filmar händelsen. 

De är barnen ingen vill ha. De är nästan alltid flickor, med en historia av trauman, självskadeproblem och självmordsförsök. Majoriteten har adhd- och autismdiagnoser. 
Men oavsett historia får de ofta inte den vård de har rätt till. 
Varför? 
De har både psykiska problem och beteendeproblem. De rymmer, utsätter sig för risker, prövar droger, hamnar i konflikter och bråk. 

Om vi ska förenkla:  
Självmordsbenägen? Kom till BUP, få samtal, medicin om det behövs, kanske blir du inlagd en period.
Självmordsbenägen och utåtagerande? Då blir du omhändertagen och bollas mellan BUP, HVB och SiS. Faller mellan stolarna. Blir Svarte Petter. En het potatis. Oavsett vad ditt utåtagerande beteende beror på. 
Bristen på samarbete, och svensk sjukvårds oförmåga att vårda barn med komplex problematik, som Johanna, är äldre än föräldrarna till de barn som i dag faller mellan stolarna. 

Mobiltelefonen var fortfarande en nymodighet när Barnpsykiatrikommittén i slutet av 1990-talet föreslog att BUP och SiS skulle samarbeta i vården av de här barnen. Två år senare kvarstod problemet. I september 2001 gjorde Landstingsförbundet och Statens institutionsstyrelse en kartläggning där personalen fick svara på frågor. Beskedet från BUP-klinikerna var tydligt: »Vi klarar inte av att erbjuda slutenvård till alltför våldsamma och utåtagerande ungdomar.«
Skälen: brist på platser, brist på kompetens. BUP varnade också för att det fanns ett stort mörkertal av ungdomar på SiS som skulle behöva psykiatrisk vård. En företrädare för SiS målade upp en bild av en het potatis som bollades fram och tillbaka: »Den målgrupp som vi anser är deras, anser de är vår … en knäckfråga är att de släpper ut dem som vi åker in till sjukhus med för tidigt.«
Rapportförfattarna skriver: »Det finns i dag en uppgivenhet inför frågorna på många håll, då de berör en problematik som har funnits länge.«

Två år senare var det dags igen. Projektet Samverkan inom ungdomsvården slog fast att förmågan att samarbeta var låg. Den här gången kom synpunkterna fram i seminarier. 
SiS: »Den målgrupp som vi anser vara deras anser de vara vår.«
BUP: »Stora egna kompetensbrister beträffande målgruppen. Vi kan inte erbjuda slutenvård.«

Rapportens lista över svårigheter bestod av 17 liknande punkter och författarna påpekade att den skulle kunna vara mycket längre. De konstaterade dock, som för att döva ekot från uppgivenheten två år tidigare, att det fanns en god vilja. 
Frågan var hur långt den goda viljan skulle räcka.

Johanna hade även problem före övergreppet, med tidigare missbruk i familjen och en frånvarande pappa, men efter våldtäkten i stugan blir allt mycket värre. Att berätta om övergreppet i polisförhör och under rättegången är krävande och Johanna mår allt sämre. Den första tiden är hon inlagd på en psykiatrisk klinik, men där får hon bara stanna i tre veckor. Johanna börjar skära sig och vid flera tillfällen rymmer hon hemifrån. 

Det slutar med att Johanna placeras på ett HVB-hem i Uppsala. Där flödar drogerna och hon dras ner i ett missbruk. Johanna rymmer gång på gång och placeras på ett nytt HVB-hem i Luleå. Där fortsätter problemen med droger och rymningar. Att få vård på BUP, som hennes mamma vill, avfärdas med argumentet att Johanna missbrukar droger. 
Till slut får Johanna en akutplacering på SiS Johannisberg i Boden. Hon ska inte vara där mer än åtta veckor, men blir kvar i ett år. Placeringen innehåller ingen behandling.

Johanna har flera neuropsykiatriska diagnoser och med motivet att hon triggas av de andra ungdomarna tillbringar hon en stor del av tiden i så kallad vård i enskildhet, VIE. Alltså ensam i en del av behandlingshemmet där personal hela tiden ska vara närvarande.
När Johannas mamma kommer på besök ser hon ofta att dottern har kraftiga blåmärken runt halsen efter försök att hänga sig. Johanna har också skärsår på olika delar av kroppen, vissa så djupa att de hade behövt sys. Vid flera tillfällen lyckas hon gömma undan adhd-medicin som hon sedan överdoserar. Det är bara några få gånger som hemmet informerar Johannas mamma om vad som hänt.  

I början av 2020 får Johanna lämna Johannisberg och komma hem, flytten sker hastigt och utan att något ordnas med skola och kontaktperson. Hon har fortfarande inte fått någon traumabehandling eller behandling för sitt drogberoende. Tre veckor senare hittar hennes mamma henne med en spruta i armen och socialtjänsten placerar Johanna på ett nytt HVB-hem, återigen i Uppsala. 
Men hon rymmer och hittas medvetslös i Märsta i Stockholm.

Johanna körs åter till Boden och Johannisberg. Ett halvår senare flyttas hon till Björkbacken. Det är nu, hösten 2020, som Faktum får kontakt med Johannas mamma, vi kallar henne Katarina. 
På Björkbacken blir Johanna isolerad i snitt sex gånger per dag och när hon pratar i telefon med sin mamma säger hon: »Man får inte svara något annat än vad de vill att man ska svara annars hamnar man i avskiljningen.« 
– Det finns andra metoder, säger Katarina, men det kräver tålamod och tid. Hon behöver personal som är med henne hela tiden, som stöttar henne i samspelet med andra ungdomar, men det har inte funnits och då blir det konflikter och extrema konsekvenser som inlåsning eller vård i enskildhet. 
– Det blir misslyckanden och straff gång på gång. Men min dotter är inte ond, hon klarar bara inte av samspelet med andra och möter dessutom tjejer med samma problem. 

Katarina säger att hon har försökt få socialtjänsten att hitta en varaktig placering där Johanna kan få den hjälp hon behöver. Enligt henne har de varit handfallna, och till och med bett henne leta efter HVB-hem.
– Stopp! säger jag. Jag äger inte den kunskapen, jag kan inte vårda mitt eget barn. Både jag och min dotter skriker efter hjälp, men hjälpen finns inte, ingen vill ta tag i det. 

Det enda de vill är att låsa in problemet en liten stund. 
– Till slut vänder socialtjänsten det mot mig, att jag försöker skydda min dotter. De säger: Det finns väl inget du är nöjd med? Jo, säger jag, jag är nöjd om hon får vård och om det inte är droger och våld kring henne. Det hade jag kunnat skydda henne ifrån om hon hade varit hemma. 

Katarina har försökt med LSS, eftersom Johanna är LSS-berättigad på grund av sina neuropsykiatriska diagnoser autism och adhd. Hon har även försökt få till ett samarbete med BUP, men säger att ingen på socialtjänsten vill ta i det. 
– »Nu ska vi inte blanda in BUP också« säger de. Och på BUP säger de rakt ut att det inte finns resurser. Hon har ju både sina diagnoser, psykisk ohälsa, sitt trauma och missbruk. 

Inför flytten till Björkbacken anar Katarina snabbt oråd. 
– De ställer inga krav och de har inte en susning om vart de skickar barnen. Någon sitter hos dem och tar upp beställningar som de kallar det och sedan får de en plats på ett SiS-hem och Johanna är först i kön. »Vi har sånt förtroende för Björkbacken«, sa de. Det tog mig tio minuter att se vad det var för ett ställe.

Johanna är inte den enda som blir illa behandlad av personalen på Björkbacken och i början av december stängs ungdomshemmet. 
Efter stängningen säger Johanna till sin mamma:
– Jag orkar inte fler misslyckanden. Får jag en sådan placering till som Björkbacken så orkar jag inte. Jag kommer att ta livet av mig. 

Tio år efter att rapporten Samverkan inom ungdomsvården konstaterat att det fanns en god vilja hos såväl BUP som SiS blev en ung pojke placerad på SiS-ungdomshem Bärby utanför Uppsala. Där gjorde sjuksköterskan en så kallad suicidbedömning och beslutade att pojken skulle köras till BUP. Klockan var då kvart i tre på eftermiddagen. Drygt en timma senare hade han hunnit köras tillbaka till ungdomshemmet och försökt ta sitt liv. På kvällen blev han åter körd till BUP och senare förflyttad till ett sjukhus i Stockholm.

Händelsen anmäldes enligt Lex Maria och Socialstyrelsen gjorde en utredning. 
I oktober 2011 skrev utredaren en tjänsteanteckning om ett telefonsamtal med Göran Lejon, då anställd på SiS granskningsenhet: »Han beskriver att SiS bedriver hälso- och sjukvård, men inte helt klart definierad vad som ska göras. Säger att det är vanligt att BUP skickar tillbaka ungdomar med ordination om övervakning, vilket sedan SiS får ansvara för. G.L. säger att det inte är specifikt BUP Uppsala utan ett generellt problem. Han anser att de inte bör vårdas på SiS men att BUP-klinikerna vägrar ha dem hos sig utan skickar dem tillbaka.«

Sju år senare, våren 2018, kommer en flicka till BUP i Halmstad. En läkare har skrivit ett vårdintyg, ett första steg i en prövning av om patienten ska tvångsvårdas. Men flickan är utåtagerande och får därför ingen vård. I epikrisen, en avslutande journalanteckning, skriver BUP att patienten skrivs ut »med omedelbar verkan från avdelningen utifrån planerad våldsamhet mot personal och avdelningens inredning.«
Det blir SiS-ungdomshem Margretelund utanför Lidköping som får ta hand om flickan. Där blir hon inlåst efter beslut om så kallad avskiljning. Konsultläkaren skriver en remiss om psykiatrisk vård, men BUP svarar att de inte kan erbjuda någon sådan.

Margretelund anmäler BUP Halmstad enligt Lex Maria, en anmälan som omvandlas till ett klagomål då en vårdgivare inte kan anmäla en annan vårdgivare. Johan Feldtmann, institutionschef på Margretelund, påpekar i klagomålet att patienten i sitt nuvarande tillstånd far direkt illa av att vårdas på SiS. 
Han skriver: »Att en enskild ungdom blir föremål för så omfattande tvång som 16 avskiljningsbeslut är anmärkningsvärt, olyckligt och riskerar att ha traumatiserat (patientens namn). Det är än mer anmärkningsvärt att detta hade kunnat förhindras om (patientens namn) fått rätt hjälp. Det är undertecknads uppfattning att (patientens namn) borde ha samma rätt till psykiatrisk specialistvård som alla andra, trots sin placering inom SiS.«
Johan Feldtmann påpekade också det orimliga att använda utagerande beteende som skäl för utskrivning från psykiatrisk tvångsvård.
I dag beskriver Johan Feldtmann problemet så här: 
– Det vanliga scenariot är att vi får flickor till oss akut och märker att de mår dåligt. De kan vara mer eller mindre akut självmordsbenägna och får det vi kallar för ständig tillsyn. Då tar vi kontakt med psykiatrin och får köra förbi en vårdcentral för att få ett vårdintyg, men när vi kommer till BUP anser BUP att de inte har någon slutenvård och så får vi åka tillbaka med ungdomen till oss. Så där kan det hålla på i ett par veckor.

En konsekvens blir att flickans sociala problem, som ska hanteras på ungdomshemmet, överskuggas av det psykiska måendet.
– Våra konsultläkare beskriver det som att de vi har hos oss är i sämre psykiskt skick än de som finns hos BUP, säger Johan Feldtmann. 

Han framhåller brist på resurser som en orsak.
– I hela landet har BUP 148 slutenvårdsplatser som ska täcka hela befolkningen. Ett annat problem är hur man tänker kring långsiktigheten för slutenvård. BUP tycker att den ska vara så kort som möjligt. För ungdomar som kommer från hem med fungerande föräldrar så kan det fungera, men de som kommer till oss är i en annan situation.

Anna Santesson är överläkare på BUP i Halmstad. Hon bekräftar att den här gruppen av patienter ofta inte får den vård de behöver. 
– Som det är nu är vården inte riktigt organiserad för att passa den här gruppen, även om det finns ett undantag för placerade barn som gör att de kan få vård på en BUP-avdelning i närheten av boendet, säger Anna Santesson. 

Ett problem är att BUP försöker skapa en miljö som känns trygg. Vilket ger en utåtagerande person gott om föremål att använda för att göra sig själva eller andra illa.
– BUP heldygnsvård skiljer sig från vuxenpsyk, vi har mer gemyt hos oss. En baksida av det kan vara att när det blir mycket våld är miljön inte tillräckligt säker och då kan man behöva vårdas på vuxenpsyk. När en utåtagerande behöver vård på vuxenpsyk kanske de inte är med på det, varför ska de vårda en underårig som dessutom är skriven någon annanstans? Det akuta utåtagerandet kan leda till att vården havererar.
– Det som är sorgligt är att vården är så fragmentariserad, de som har det svårast får sämst vård och det är inte okej.

Filmen från Björkbacken, den som visar hur den manlige vårdaren spottar på Johanna, blir ett av de starkaste inslagen när Uppdrag granskning och SVT Nyheter Väst granskar SiS-hemmet. Programmet sänds i slutet av januari 2021 och orsakar en het debatt. Ett par dagar senare avskedas vårdaren som har jobbat på SiS i fyra år. 
Samtidigt som SVT:s Facebookflöde fylls av upprörda kommentarer flyttas Johanna till ett annat SiS-hem: Rebecka i Stockholm, ett hem för bara flickor. Mamma Katarina beskriver placeringen som en katastrof. Efter några dagar försöker Johanna ta livet av sig igen. Hon hamnar på BUP i tre dagar, sedan skickas hon tillbaka till hemmet. Katarina reagerar på att personalen kallar dotterns självmordsförsök för »rop på hjälp«. Hon vet att dottern menar allvar.
Katarina skriver till Faktum: »Jag trodde att jag hade mött det värsta, men detta är katastrofalt för en ungdom att vara i.«

Johanna får inte ringa hem när hon vill och personalen lägger ofta på luren när Katarina ringer för att prata med dottern. När hon ringer upplever hon personalen som otrevliga och oförskämda.
– De ser på mig som om jag är misslyckad som förälder och att jag har en riktig skitunge till barn. 

Hon berättar att den nya BUP-kontakten i Stockholm verkligen försöker få grepp om Johanna, men personalen på SiS säger att det inte är några stora problem, »vi har vak på henne«, och då kan inte BUP göra så mycket. 
Problemet är att SiS inte har resurser att hjälpa en ungdom som är suicidal, säger Katarina. 
Det visar sig senare att hemmet inte längre har vak på Johanna, de säger att de inte finns någon anledning. Detta trots att hon försöker hänga sig gång på gång. Till Katarina säger de att det inte var så farligt, att det inte var något självmordsförsök. 
Hon menar att de försöker vifta bort det. 
– Jag tänker hela tiden; när ska jag få det där samtalet om att min dotter inte längre lever. Jag går hela tiden och väntar på att det ska komma.

I det sista meddelandet skriver hon: »Just nu har jag hjärtat i halsgropen för hennes säkerhet.«
Sedan blir det tyst. 

Våren 2018 upptäckte Jönköpings kommun att kostnaderna för placering av barn på institution hade ökat kraftigt. Budgeten hade överskridits med 40 miljoner kronor. Ett halvår senare hade kommunen tagit fram en rapport. Där skriver tjänstemännen: »Samtidigt som forskningen säger att institutionsplaceringar inte ger önskvärda effekter utan tvärtom kan leda till att det går sämre för barnen så ökar våra kostnader för just institutionsplaceringar.«

Skolresultat, ekonomi, kriminalitet, missbruk, psykisk hälsa, fysisk hälsa. På alla områden är barnen i sämre skick efter en institutionsvistelse jämfört med andra insatser som öppenvård. Rapporten räknar upp ett par möjliga orsaker till varför det blir fel. Riskerna med institutionsvård analyseras inte, många placeringar sker akut och arbetet med nätverk och familj »pausas« under placeringen. Dessutom är det svårt för ungdomen att förstå vad hen måste uppnå för att skrivas ut. 
Lena Uddemar, socionom på Jönköpings kommun, var en av rapportförfattarna. Hon arbetar till vardags med Lex Sarah utredningar. 
– Flera Lex Sarah-rapporter visade på att det fanns för lite resurser, att man inte hinner med att utreda. Så det har faktiskt lett till att vi har fått fler tjänster till utredningar, säger Lena Uddemar. 

Lena Uddemar har följt rapporteringen om SiS och tycker det är bra att ungdomsvården granskas.
– En SiS-institution är speciell i och med att man kan bli inlåst och det är viktigt att de röster som får höras nu tas på allvar. Det är förfärligt om man har placerat barn och ungdomar i miljöer som varit sämre än den man tagit dem ifrån. 

Rapporterna om det orimliga att skicka framför allt flickor som behöver psykiatrisk vård till SiS fortsätter att komma. 
I En myndighet i förfall (2019) skriver fackförbundet Seko: »Trots att SiS-hemmen inte har ett sjukvårdsansvar eller kompetens för vård av psykiatriska problem placeras alltså klienter med just psykiatriska problem där.«

Kritiken får regeringen att ge Statskontoret ett uppdrag att granska SiS. Våren 2020 är granskningen klar och Statskontoret konstaterar att SiS saknar kompetens, utbildningar och bra verktyg för att behandla flickor. Metoderna, som beskrivs som »gamla«, är anpassade efter kriminella killar. 
Budskapet börjar bli bekant, för att inte säga uttjatat: »Flickor som placeras på SiS institutioner har ofta en psykiatrisk problematik med exempelvis självskada och suicidalitet. SiS har inte möjlighet att själva behandla denna målgrupp och har samtidigt svårt att få tillgång till extern psykiatrisk expertis.«
Och: »En återkommande situation är att medarbetare kör ungdomar eller klienter till psykiatrin men att de inte kan läggas in för att de är utåtagerande.«

Om staten har brustit i sin förmåga att ge de här barnen vård så har statsapparaten varit desto flitigare i att tillsätta utredningar. För det finns fler utredningar än de vi har nämnt. En sådan, Utredningen om tvångsvård för barn och unga, påpekade behovet av en mer integrerad och specialiserad vård för ungdomar som tvångsintagits på SiS. Utredningen konstaterade att dessa behov fanns trots att de hade uppmärksammats sedan åtminstone början av 1990-talet. Det här var 2015. Två år senare fick Socialstyrelsen i uppdrag att utreda förutsättningarna för en vård som kan möta det här behovet. 

Socialstyrelsen presenterade sin rapport i februari 2019. Pär Alexandersson är en av utredarna. 
– Det är problematiskt att den här frågan har diskuterats så länge. Vi känner inte till att det finns ekonomiska hinder. Däremot finns praktiska hinder som att SiS ligger utanför storstäderna och bara resorna till BUP-mottagningarna kan vara knepiga att hantera.

Utredningen innehöll förslag på vad som faktiskt kan göras. Regeringen gav Socialstyrelsen ett nytt uppdrag hösten 2019 att förbereda och samordna ett utvecklingsarbete hos SiS och några regioner. Förra våren kunde de 21 regionerna söka ett statsbidrag för att vara med. Endast fyra regioner sökte, tre fick bidrag. 
– Även om vi har fler regioner tyckte vi att det var ett bra resultat, vi hade en pandemi och det kanske var svårt att sätta sig in i vad som krävdes. 

Varför är den här frågan så svår att lösa?
– En viktig faktor är att det inte är glasklart vad SiS har för sjukvårdsuppdrag. Det finns inte ett uttalat sjukvårdsansvar, däremot har man en del personal som sjuksköterskor och psykologer. Men det står inte skrivet riktigt vad SiS ska göra och inte göra och det kanske skapar en oklarhet hos regionerna. Lagstiftningen är uppdelad på ett sätt som inte ungdomarna är.

Men, som sagt, den här gången ska regionerna och SiS hitta ett sätt att samarbeta i vad som kallas ett pilotprojekt. 
– När vi gjorde den här utredningen försökte vi beskriva hur man konkret skulle komma vidare utan fler utredningar, säger Pär Alexandersson.

I februari 2021, efter att SiS Björkbacken har granskats av Uppdrag granskning och SVT Nyheter Väst, efter att Socialutskottet har kallat till sig SiS generaldirektör och ansvarig minister Lena Hallengren, säger ministern till SVT:
– Jag tror att det behövs förändring.

Trots årtionden av utredningar och alltmer desperata rapporter från såväl personal som intagna, trots att Socialstyrelsen nyligen presenterat en rapport med målet att det inte ska behövas fler utredningar, tillsätter regeringen ännu en. Återigen är det Statskontoret som får i uppgift att ta reda på om SiS har de förutsättningar som krävs för att vårda de här barnen. Statskontoret ska också se över samarbetet mellan SiS, socialtjänsten och vården. 
Uppdraget ska redovisas den 31 mars 2022. 

Det går en vecka utan att Katarina svarar på Faktums meddelanden, det går en vecka till. Sedan kommer ett livstecken. 
Katarina skriver att Johanna haft ett hjärtstopp. 
I telefon berättar hon sedan om de senaste veckornas turbulens. En dag hade de ringt från sjukhuset och berättat att Johanna var inlagd efter en överdos av en syntetisk internetdrog som orsakat ett hjärtstopp. Från SiS-hemmet hade hon inte hört någonting och hon har fortfarande inte fått reda på mer om hur det hela gått till. SiS har enligt lag skyldighet att meddela vårdnadshavare om barnet blivit sjukt eller skadat sig. När hon frågar Johanna hur hon fått tag på droger, berättar hon att hon fått dem genom gallret i rökburen ute på gården. Detta trots att personal varit ute med henne när hon rökte. 

Någon vecka senare är Johanna på promenad med en anställd. I fickan har hon en porslinsskärva från en trasig toalett. Hon tar upp den och försöker skära sig i halsen. Den anställde ingriper och blir i tumultet skuren i låret av porslinsskärvan. Under ingripandet drar han så hårt i Johannas hår att stora tussar lossnar, han river sönder hennes jacka. Efteråt anmäler han henne för våld mot tjänsteman.
– Min dotter skulle aldrig medvetet skada någon annan, hon skadar bara sig själv. 

Katarina har tidigare sagt att Johanna aldrig varit våldsam hemma. 
– När de ringer och berättar om saker som hänt på hemmet så tror jag knappt att det är samma barn vi pratar om. 

En av SiS egna studier visar att personalen ofta bemöter våld med våld när suicidförsök avbryts och därmed trappar de upp situationen. 
Det är begripligt skriver rapportförfattarna: »… men samtidigt något som forskningen visat fördjupar problematiken hos individen och ökar vanmakten hos både den enskilde och hos personalen.«  
Efter den här händelsen kontaktar chefen på hemmet socialtjänsten och ber dem placera Johanna någon annanstans. 

Det har hunnit bli mars och Johanna har ännu en gång flyttats till ett HVB-hem. Katarina har haft en orolig natt igen. Johanna har rymt från hemmet och tagit droger. 
– Det var väntat att något skulle hända efter så lång tid inlåst, säger Katarina, men är samtidigt mer hoppfull än tidigare. Bemötandet hon och dottern fått på nya hemmet har varit bra, även i dag efter rymningen. 
– Personalen är kompetent och ödmjuk. De säger: »Lugn, du behöver inte vara orolig för att vi ska skicka iväg henne. Det är ju därför hon är här«. 

Personalen på det nya hemmet har även frågat om det går bra att Johanna ringer henne när hon mår dåligt, även om det är mitt i natten. De berättar att Johanna sagt: »När jag har ångest, då vill jag ringa mamma. Hon lugnar alltid ner mig.«
Katarina jämför det med attityden på SiS, där dottern ofta hindrats att ringa. 
– Tänk dig ett barn som har ångest, men som inte får prata med den enda person i världen hon känner sig trygg med. Det är ett straff. 

En annan bra sak som hänt sedan sist, säger Katarina, är att socialtjänsten har börjat förstå att man måste ha tålamod. Tidigare har det inte fått vara några misslyckanden, »då låser vi in«. 

En framtidsdröm Katarina bär på, den dag Johanna är trygg och frisk, är att själv jobba med barn som har det svårt. I alla samtal vi haft har hon inte bara pratat om Johanna, utan även om de andra barnen hon mött på SiS. De som aldrig får besök. De som inte har någon att ringa. Katarina berättar att hon fortfarande har kontakt med två tjejer som var placerade med dottern på Johannisberg. En gång när hon var och hälsade på hade hon med sig sin valp. Hon frågade personalen om hon fick visa den för en av tjejerna, men fick som svar att hon skulle akta sig för henne eftersom hon var aggressiv. »Det är hon inte alls sa jag!« Så flickan fick träffa valpen och krama om den. 
– Efteråt sa hon att det var den bästa dagen i hennes liv. Det är små tjejer därinne! Det är så lite man behöver ge för att få mycket tillbaka. De här barnen hade inte behövt vara inlåsta. De har fått förutsättningarna att hamna på botten. Hade det funnits vård hade de aldrig behövt vara där. 

Katarina väntar fortfarande på det där samtalet som hon är livrädd för, men i dag säger hon:
– Jag ska inte få det där samtalet, vi ska ta oss igenom detta.  

Fotnot: Efter att texten färdigställts får vi veta att Johanna återigen flyttats till ett SiS-hem. Johanna, Mikaela och Katarina heter något annat i verkligheten.

18-åriga Mikaela: »Det enda de gjorde var att ta bort snaran jag hade runt halsen«

Ena dagen var hon enligt BUP allvarligt psykiskt störd, andra dagen hade hon bara svårt att sätta ord på sina känslor. Mikaela tillbringade tre år på SiS, suicidal och med ett svårt självskadebeteende. 

Mikaela är 14 år gammal när hon omhändertas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). De två åren före beslutet har hon rymt hemifrån gång på gång, hittats på järnvägsspår och broar redo att hoppa. Hon har överdoserat på alla läkemedel hon kommit åt. Sammanlagt har hon varit inlagd på slutenvård hos BUP elva gånger. 
– Jag åkte in och ut, som längst var jag inlagd en och en halv månad, men eftersom det var en akutavdelning fick man egentligen inte stanna så länge. Om jag skulle vara inlagd en längre tid behövde jag flyttas till Malmö, men det gjordes aldrig, berättar Mikaela som i dag är 18 år gammal. 

I domen om psykiatrisk tvångsvård slår förvaltningsrätten fast att Mikaela lider av en allvarlig psykisk störning och att suicidrisken anses vara hög. Den bedömningen grundar sig på ett utlåtande från överläkaren på BUP i staden där hon bor. Bara tio dagar senare upphör den psykiatriska tvångsvården, Mikaela omhändertas istället enligt LVU, Lagen om vård av unga, och flyttas till ett SiS-hem i Hässleholm. 
– Socialtjänsten ville ha en mer långsiktig lösning, säger Mikaela. 

Enligt ett utlåtande från BUP i LVU-domen bedöms Mikaela inte längre lida av något allvarligt psykiatriskt sjukdomstillstånd. »NN har bristande impulskontroll, en känslomässig instabilitet med självdestruktivitet, svårighet att sätta ord på känslor, svårigheter att bibehålla djupare relationer samt en anknytningsstörning. Förvaltningsrätten finner mot bakgrund av BUP:s bedömning att NN:s beteende inte har sin grund i en psykisk problematik.«

Barn och ungdomar som placeras på SiS har omhändertagits av olika orsaker. De vanligaste är drogmissbruk och/eller kriminalitet. Men det finns även en stor grupp som faller inom en luddig kategori som kallas »Annat socialt nedbrytande beteende«. Bakom den rubriken döljer sig bland annat flickor som liksom Mikaela är suicidala och som har ett självskadebeteende. 
Förra året var 25 procent av flickorna på SiS under 15 år omhändertagna av den anledningen, samt 19 procent av alla flickor på SiS totalt. Men för att det ska vara lagligt att placera ungdomar med psykiska problem på SiS, så måste orsaken till ungdomens problem i huvudsak vara sociala. I domen från förvaltningsrätten står det: »Lagstiftaren har uttryckligen tagit ställning till att inte utvidga LVU till att omfatta ungdomar med psykiska problem. (...) Enbart ett självskadebeteende har i sig inte ansetts kunna ligga till grund för LVU.« 
För att problemen ska anses vara sociala ska ungdomen till exempel ha vistats i skadliga miljöer och utsatt sig för risker. Att ett barn utsatt sig för risker får däremot inte vara ett symptom på psykisk ohälsa, då får det inte räknas som ett socialt nedbrytande beteende. 

Mikaela bedöms nu istället ha en social problematik med inslag av självskadebeteende och kan därmed omhändertas och placeras på SiS. Syftet med placeringen är, enligt domen, att hon ska få ett tryggt och säkert boende medan hennes behov utreds och att hon inte ska skadas ytterligare genom sitt beteende. 
När domen faller är Mikaela redan på Björkbacken. 

Så hur går det då för Mikaela på SiS? Utreds hennes behov? Skyddas hon från att skada sig ytterligare?
Mikaela flyttas de kommande tre åren runt på olika SiS-hem. Hon berättar att det var en chock att komma till SiS.
– Jag hade ingen aning om vad ett SiS-hem var. Jag trodde att jag skulle till ett vanligt HVB-hem, men blev istället inlåst med regler jag inte förstod. Samma dag som jag kom dit var jag väldigt ledsen, jag ville ringa min pappa, men det fick jag inte.

Hon upplever miljön som hotfull, högljudd och aggressiv. Många har problem med droger. Mikaela beskriver sig själv som blyg och tyst och att hon inte alls passar in. Hon blir en hackkyckling och håller sig mest på sitt rum.  
Självmordsförsöken fortsätter. 
– Jag skar mig själv djupt när jag var på Björkbacken, de hade ingen koll och hindrade mig inte. De tog mig till sjukhus för att sy, efteråt pratade de inte ens med mig. 

I april 2017 rymmer hon från Björkbacken utan att personalen ens märker att hon är borta. Polisen hittar henne vid en bro, redo att hoppa, och kör henne tillbaka till hemmet. 
Hon flyttas vidare mellan SiS-hemmen, först till Långanäs, sedan till Ljungaskog.
– När jag var på Långanäs skar jag mig trots att jag hade vak och en personal inne i rummet för att jag var suicidal. Jag försökte också strypa mig en gång, det enda de gjorde var att ta bort snaran jag hade runt halsen. Ingen pratade med mig efteråt, det nämndes inte överhuvudtaget. 

Ännu en mycket allvarlig incident inträffade när hon var placerad på Ljungaskog. Trots att personalen visste att hon hade ett självskadebeteende och var suicidal skickade de med henne en hel flaska Theralén (lugnande medicin) när hon skulle hem på permission.
– Så fort jag kom på tåget hällde jag över det i en annan flaska och fyllde Theralénflaskan med vatten så att pappa inte skulle märka något. När jag kom hem drack jag upp Theralenet. 

I hennes journaler som Faktum tagit del av står det »Intoxikation, fick hämtas med ambulans«. Händelsen har inte avvikelserapporterats av SiS-hemmet. Detsamma gäller suicidförsöken och självskadorna under tiden på Björkbacken. Björkbacken har endast rapporterat en händelse där Mikaela hade fått tag på nio Atarax (ångestdämpande medicin) som hon svalde på en gång. 
Men vid fyra tillfällen, där hon enligt journaler förs till sjukhus med skärskador så djupa att de behöver sys, så görs inga avvikelserapporteringar alls. 

Enligt SiS ska en skada rapporteras om den hade kunnat undvikas. Detta för att de på SiS ska lära sig av sina misstag, men även för att ungdomen ifråga ska få rätt hjälp. 

Hur fick du tag på saker att skada dig med?
– Man hittar saker, det är omöjligt att ta bort allt, det kunde vara glasbitar, små speglar, porslin, men jag har även smugglat in rakblad, jag lade dem i bh:n.

Visiterade de dig inte?
– Jo, men de kände bara i mitt hår, kollade fickor, jag fick ta av tröjan, men det finns en massa andra ställen man kan gömma saker. 

En annan ungdom vi intervjuat, med liknande bakgrund som Mikaela, berättade att hon lyckades få med sig rakblad in efter nästan varje hemvistelse, minst fem, sex gånger. Hon gömde dem oftast under tungan. Tillgången till rakblad ledde till ett mycket allvarligt suicidförsök som slutade med att hon fick sy 60 stygn. 
SiS har i vissa fall rätt att kroppsvisitera, men får inte titta i munnen. De har däremot möjlighet att visitera rummet om det finns en stark misstanke att ungdomen haft något med sig in som hen inte får ha. 

Förra året Lex Sarah anmälde sig SiS-hemmet Långanäs efter en liknande händelse där en ungdom skurit sig med rakblad. Man konstaterar att »Avdelningen där ungdomen var intagen har inte i tillräcklig utsträckning använt de särskilda befogenheterna för att upprätthålla det skydd ungdomen utifrån sin problematik behövde.  (...) Att föremålen kommit in på avdelningen har även inneburit ett hot mot övriga ungdomars säkerhet och hälsa.«
Det var först när Mikaela kom ut från SiS som hon började må bättre. När hon slapp vara inlåst och slapp att bo med andra ungdomar med svåra problem.
– Man kan inte få behandling och må bättre på SiS eftersom det är så hemskt därinne. Jag tror att det enda som hade kunnat hjälpa då, är om jag istället hade fått komma till en klinik där de var specialiserade på självskadebeteende.

Agneta Björck är sjuksköterska och har arbetat som familjekoordinator, handledare och utbildare när det gäller omhändertagna barn. Hon möter många unga och deras föräldrar både före och efter en akut SiS-placering. 
– Har man ingen stabil bas så finns det ingen grund till förändring. De här barnen behöver en stressreducerande miljö med trygga stabila vuxna. De behöver redskap, men framförallt känslomässig och fysisk trygghet.  

Hon menar att socialtjänsten bedömer de unga utifrån riskfyllt beteende när de ofta inte har utrett vare sig anhörigproblematik, psykiatriska diagnoser, tidigare trauman eller möjliga funktionshinder såsom autism och adhd. Istället bedömer man att det utagerande riskbeteendet eller självskadebeteendet är så svårt att en placering blir resultatet. 
– Att inte ha en tydlig samlad bedömning med flera professioner innan man placerar ett barn är rättsosäkert och oprofessionellt.  

SiS svarar: »Vi har inte så många verktyg för att rädda liv«

Sara Lövenhag är enhetschef på forsknings- och utvecklingsenheten på SiS, där delar av arbetet med att förhindra självskador och självmordsförsök genomförs.  

Varför placeras barn och ungdomar med svår psykisk ohälsa hos er?
– Merparten av de ungdomar som är placerade hos oss har en psykisk ohälsa. Ungefär 20 procent har en tyngre problematik i kombination med utagerande beteende, den gruppen är särskilt utmanande både för psykiatrin och för oss. De är sällan utredda eller tillräckligt behandlade, eftersom de generellt kan ha svårt att komma på inbokade tider och följa mallen som skötsam patient. Ofta har de samtidigt ett missbruk eller ett trauma. HVB-hemmen har också svårt att hantera den här gruppen. Men vi har inte mandat eller kunskap att driva specialistpsykiatrisk vård, eller akut psykiatrisk vård. Suicidnära personer är psykiatrins ansvar. 

Några av dem vi intervjuat beskriver att de placerats bara på grund av ett svårt självskadebeteende och ett stort antal suicidförsök.
– Enligt lagstiftningen kan man inte placeras enbart på grund av ett psykiskt vårdbehov, det är en omöjlighet. Det måste finnas sociala vårdbehov också. Men SiS bedömer inte vårdbehovet. Det är socialtjänsten och förvaltningsrätten som bedömer och socialtjänsten som beställer tjänsten. Vi tar emot de ungdomar vi får, oavsett. Men jag hör att medarbetare uppfattar att det händer.  

Hur fungerar samarbetet med psykiatrin?
– Det har stundtals fungerat bra, det är väldigt personberoende, men för det mesta finns stora brister. Jag tror att de uppfattar att vi har ett hälso- och sjukvårdsuppdrag, att vi har mycket resurser. När de bedömer om de ska skriva ut en patient så tar de ställning till vad patienten kommer hem till. Våra ungdomar kommer till dygnet runt vård med omsorg, tillsyn och mat vid regelbundna tider. En trygg plats tänker de, och jag kan förstå det.

Ni konstaterar själva att ungdomar som försöker ta livet av sig isoleras i mycket högre grad än andra, trots att forskning visar att det kan förvärra den psykiska ohälsan och öka självmordsrisken. Varför görs det ändå?
– De som placeras i det som kallas Vård i Enskildhet, VIE är ofta sköra personer som har svårt att vara i grupp. Om de är suicidala så har de ständig tillsyn och ständig tillgång till personal. 
– Det handlar också om en dålig matchning av vårdbehov och tillgång till vård. Vi har inte så många verktyg för att rädda liv. Vård i enskildhet är ett trubbigt verktyg, men det kan samtidigt vara en livräddande insats. Vi vill de här ungdomarna väl, vi vill att de ska överleva. Det är en svår balansgång. Önskedrömmen vore såklart att dessa ungdomar fick vara kvar inom psykiatrin. 

Vad gör ni för att hjälpa den här gruppen?
– Vi kan i stunden hindra någon från att skada sig själv, eller från att ta livet av sig, men vi kan inte erbjuda någon terapeutisk vård. Det här är en grupp med mycket komplexa vårdbehov.
– Det här är barn, om du tänker dig att du sätter ner ett »vanligt barn« som går i sjuan i kontexten vi har här, så skulle det i sig vara skadligt och kunna innebära ett trauma. Att vara tvångsvårdad är något som ska undvikas i det absolut längsta. Våra barn kommer från mycket ogynnsamma förutsättningar och är dessutom mycket skörare än andra barn. Trots detta rapporterar 91 procent av barnen och ungdomarna att de känt sig trygga under sin placering.  

Malin Östling är verksamhetsdirektör SiS ungdomsvård söder.

Barnen i Faktums granskning menar att de inte får stöd efter de skadat sig själva eller försökt ta sitt liv, trots att det finns tydliga rutiner. Varför följs inte dessa? 
– De ska alltid erbjudas stöd utifrån de rutiner och resurser vi har i form av till exempel psykologer eller annan personal som ungdomen har förtroende för. Om de upplever att de inte får det stöd de vill ha kan det handla om uppmärksamhetsstrategier, att en uppmärksamhet kring en självskada riskerar att förstärka beteendet. 

Föräldrarna vi intervjuat riktar skarp kritik mot bristen på insyn och på viljan att samarbeta, för barnens bästa. De känner sig motarbetade och utestängda. Vad gör ni för att föräldrar ska känna sig inkluderade?
– Min erfarenhet är att föräldrar är en viktig samarbetspartner och viktiga för sina barn. Det som händer ibland är att det finns beslut om umgängesbegränsning eller tvångsvård mot föräldrarnas vilja och då kan det finnas svårigheter, men annars är det alltid bra att samarbeta med föräldrarna. Beslut om umgängesbegränsning fattas av aktuell socialnämnd.

Både föräldrar och barn berättar hur barnen ofta hindras att ringa sina föräldrar när de mår dåligt, trots att de i vissa fall varit så unga som 12–13 år. Barnen upplever att det används för att straffa dem. Vad har ni för regler och rutiner när det gäller kontakt med föräldrar? 
– Vi får aldrig begränsa kontakten med vårdnadshavare, utom när det finns beslut om umgängesbegräsning. En sak som kan begränsa möjligheten att ringa är att det kan finnas ett begränsat antal telefoner. 

Vad händer om personal hindrar ungdomen från att ringa?
– Då ska vi ha skäl för det, eller också är det en avvikelse. Om det finns personal som fattar egna beslut är en annan sak och då får vi ta tag i det men vi har inga andra lagliga möjligheter än där det finns beslut om umgängesbegränsning.