Faktum granskar Laro: Del 3 Experter eniga: ”Dödsfallen borde utredas igen”

En mamma, med barn i förskoleåldern, dör i sängen en tidig morgon. En pojkvän upptäcker en natt att flickvännen som ligger bredvid honom är livlös. Två kommunanställda hittar vid ett hembesök sin klient avliden i soffan. Tre dödsfall med gemensamma nämnare. Alla var klienter på Laro-kliniken Kärnan i Helsingborg. Alla hade narkotiska preparat, utskrivna av kliniken, i kombination med lugnande medel i blodet när de dog.
– Kärnan låter klienterna straffa ut sig själva med livet som insats, säger Annika som jobbade nära två av dem. 

Läs del 2, "Vi lägger våra liv i deras händer" här.

Ivo slår fast - Laroklinik riskerar patienters liv.

Det är slutet av april 2021. Två kommunanställda ska titta till en klient de inte fått tag på, men ingen svarar när de knackar på dörren till lägenheten. De bestämmer sig för att gå in med egna nycklar. I vardagsrummet finner de klienten, en kvinna i 40-årsåldern, livlös i soffan. Ambulans tillkallas. De försöker återuppliva henne med naloxon, en nässpray som kan häva överdoser, men det är för sent. Senare får de veta att hon varit död i flera timmar. 
– Efteråt blev jag fruktansvärt arg över att den här klienten inte fått den hjälp hon behövde. Det var uppenbart att hon skulle dö i det skicket hon var. Hon levde på gränsen till att tippa över. Om man kombinerar metadon med benso, då dör man förr eller senare. Det var bara en tidsfråga, säger Annika som var en av dem som hittade klienten.  

I obduktionsrapporten från Rättsmedicin i Lund framgår att kvinnan hade stickmärken på halsen och i ljumskarna som förmodligen uppstått när hon injicerat droger. Annika hade länge larmat om klientens svåra missbruk och det kaosartade skick lägenheten befann sig i till kliniken Kärnan, där klienten var inskriven. 

Vi har tagit del av händelseanalyser som Kärnan gjort av tre dödsfall som alla inträffade inom loppet av ett halvår 2021. Alla tre var klienter hos dem, de var kvinnor i 40-årsåldern och två av dem hade små barn. Syftet med en händelseanalys är att identifiera systemfel och att förebygga att dödsfall eller andra svåra incidenter inträffar igen. Annika har arbetat med två av kvinnorna. När hon läser igenom Kärnans analyser reagerar hon på att de inte stämmer överens med hennes bild. I den som rör kvinnan de fann död i soffan skriver Kärnan att klienten haft ett sporadiskt sidomissbruk. Enligt Annika är det helt fel. 
– I min värld var hon Lvm-mässig från dag ett. Det handlade om ett regelbundet, aktivt missbruk och det påpekade jag på varenda SIP-möte (möte där socialtjänst, laro-kliniken och andra aktörer kring klienten träffas, reds anmärkning). 

I samma dokument står det även att man stärkt samtalskontakten med kvinnan före dödsfallet, men Annika har en annan upplevelse. När hon har besökt Kärnan med klienter har besöken oftast inte tagit mer än fem minuter. 
– De har varit inne och hämtat sin medicin och sedan gått ut igen. 

Kärnan skriver att kaoset i den döda kvinnans lägenheten var en ovanlig företeelse och att de först efter dödsfallet fått veta att det alltid låg verktyg för missbruk framme hos klienten. 
– Här ljuger de. Det var kaos hela tiden och det låg alltid sprutor och kanyler framme, vilket jag också berättat för dem. 

Varför skulle Kärnan ljuga i en händelseanalys?
– De vill fortsätta med sin verksamhet och de får betalt för varje besök en klient gör. Om en annan klinik i samma läge agerar för att stoppa missbruket, då ser Kärnan det som att de straffar sin klient. Kärnan låter istället klienterna straffa ut sig själva med livet som insats. 

I fallet med pojkvännen, som en natt upptäckte att flickvännen låg bredvid livlös, hade Annika mycket kontakt med dem båda. I Kärnans händelseanalys har man inhämtat information från pojkvännen, samt från annan personal på Kärnan. Vare sig kommunanställda som jobbat med kvinnan eller andra involverade har intervjuats. 
– Varför intervjuades inte vi? Man nämner att det har funnits ett brev i lägenheten som ingen öppnat och antyder att det var ett suicid. Det tror inte jag. Hon hade mycket att leva för. 

Faktum har även bett fem oberoende sakkunniga med lång erfarenhet av Laro läsa Kärnans händelserapporter. Analyserna beskrivs som magra och svårtolkade med luckor, brist på viktig information och självkritik. 
– Dödsfallen har inte kommit som en blixt från klar himmel, det tycks länge ha varit kaotiskt kring de här patienterna. Ändå finns det ingen självkritisk reflektion. Man verkar helt tillfreds med hur allt fungerar trots att patienterna uppenbarligen avlidit. Om man inte ens diskuterar om man hade kunnat göra något annorlunda, vad är då en internutredning värd? säger Joar Guterstam, överläkare och specialist i psykiatri och beroendemedicin på Beroendecentrum Stockholm, samt Centrum för psykiatriforskning.

Petter Karlsson är socionom och har arbetat med missbrukarvård i många år, bland annat som kurator på en Laro-klinik. Han har även varit socialsekreterare. Nu doktorerar han vid Lunds Universitet. Det första Petter Karlsson noterar är att det i alla tre fall har varit känt för Kärnan att det funnits ett drogbruk, men att inget har gjorts för att stoppa det. Istället lyfts externa faktorer fram som konflikter i familjen, boendesituation och skulder, problem som många Laro-patienter delar men som i de allra flesta fall inte leder till överdoser och förtida död. 
– Kärnan tar inte upp vad de gjort för att förhindra dödsfallen, bara att det hänt saker de inte kunnat råda över. De frånsäger sig ansvaret. 

Frida Petersson, docent, och Anette Skårner, professor på Socialhögskolan i Göteborg, har arbetat praktiskt inom missbruks- och beroendevården i många år och deras forskning berör samma område. De menar att det finns en stark tendens i rapporterna att lyfta fram och peka på klienternas förmodade bristande förmågor och egna ansvar för att vårdkontakterna inte fungerat.  
Petter Karlsson har även läst de två tidigare delarna av Faktums granskning av Laro och är mycket kritisk till inställningen som Kärnans läkare Lars Söndergård ger uttryck för där han bland annat säger: 
”Vi hjälper, vi straffar inte. Vi har en fördomsfri dialog vid återfall i sidomissbruk. Vi lyssnar på patienten istället för samhällets normer.”  
– Vad är det för hemska normer han menar? Att inte tillåta en kombination av droger som riskerar att döda patienterna? Laro måste ha en rigid inställning till just bensodiazepiner eftersom användning av den typen av droger innebär en allvarlig medicinsk risk. Det är inte att moralisera. Det är inte taskigt att rädda livet på någon. 

Enligt Petter Karlsson finns det massor av sätt att motivera och hjälpa Laro-patienter att avsluta ett destruktivt blandbruk. 
– Det gäller att ha fingertoppskänsla och undvika hot om utskrivning. Istället förklara: “Vi vill inte att du dör, det är därför vi inte accepterar det här”. De flesta patienter tycker att det är skönt att höra det och att någon annan tar ansvaret för det de inte lyckas med på egen hand. Hela grejen med ett beroende är att man har svårt att välja att göra detta själv,  säger Petter Karlsson. 

Markus Heilig är professor i psykiatri och har forskat kring beroendeproblematik i många år. Han sitter även i Ivo:s vetenskapliga råd som bland annat granskar liknande dödsfall. Han börjar med att säga att vården inte kan rädda alla. 
– Opioidmissbrukare har en 15 gånger förhöjd risk för förtida död. Med Laro halveras risken, och det är ju fantastiskt, men det betyder fortfarande att de har en 7,5 gånger förhöjd risk. Kliniken har gjort rätt som inte skrivit ut patienterna på grund av sidomissbruk, om man gör det ökar dödligheten kraftigt. 

Med det sagt ser han ändå flera frågetecken:
– Ett: Har man stramat upp och ökat frekvensen på besök? Två: Varför har man inte bytt läkemedel? Risken för överdos och andningsstillestånd om man kombinerar metadon med bensodiazepiner är extremt hög. Om missbruket inte upphör bör man byta till buprenorfin som har en lägre risk. Tre: Jag ser ett stort frågetecken när det gäller socialtjänstens agerande. Varför har man inte skickat de här personerna till behandlingshem, frivilligt eller med hjälp av Lvm? 

Petter Karlsson betonar att både Kärnan och Socialtjänsten enligt lag har ett ansvar att ingripa. Om en klient har ett drogbruk som innebär allvarliga medicinska risker, då måste de agera för att få stopp på det. Om klienten fortsätter med sitt farliga drogbruk är mottagningen skyldig att lämna en anmälan om Lvm till socialtjänsten.  

När det gäller fallet med mamman som dör i sängen blir det extra tydligt tycker han. Av händelserapporten kan man utläsa att det långt innan dödsfallet fanns anledning för både Kärnan och Socialtjänsten att göra en anmälan om Lvm. Klienten dök inte upp på inbokade möten, hon hängde i trappuppgången till kliniken även när hon inte hade någon anledning att vara där. (Faktum har tidigare skrivit om Ivo-anmälningar och rapporter som beskriver hur försäljning av narkotikaklassade läkemedel från Kärnan skedde i trapphuset och på gatan utanför). Kliniken kände till att hon använde både bensodiazepiner och tramadol. När det var dags för drogtester ville hon inte lämna urinprov eller avvek från kliniken. 
– Här är det uppenbart att alla vårdinstanser gjort bort sig. Det har funnits stora problem samtidigt som det finns barn inblandade. Klienten har inte dykt upp på ett viktigt möte med socialsekreterare, förskolepedagog, behandlingspersonal, ett så kallat SIP-möte. Alla varningsklockor borde ha ringt. Mötet hade varit ett lysande tillfälle att lämna en Lvm-anmälan till socialtjänsten. Enligt lag är det vad som borde skett. 

Bara någon dag efter mötet dör kvinnan av en överdos. Enligt obduktionsrapporten har hon både för höga halter av läkemedlet som hon fått av kliniken i blodet, samt höga doser av bensodiazepin.
– En katastrof i slowmotion har utspelat sig framför deras ögon och vad har de gjort? Ingenting! säger Petter Karlsson. 

Det kan dock finnas förmildrande omständigheter kring dödsfallen, samarbetsproblem med socialtjänsten är till exempel inte helt ovanligt, enligt Petter Karlsson. Men det framgår inte av utredningarna, därför anser han att dödsfallen behöver utredas vidare. 
Två av tre av Kärnans händelseanalyser kommer fram till att inga åtgärder behövs. I fallet med pojkvännen vars sambo dör lyfts det fram att kliniken bör jobba ännu mer med patienter i parförhållanden. Inget sägs i någon av rapporterna om förändrade åtgärder vid sidomissbruk av lugnande medel. Frida Petersson och Anette Skårner anser att åtgärderna som föreslås är påfallande generella, exempelvis “fortsätta informera varandra vid förändringar i patienternas situationer” eller  "fortsatt samverkan med Socialtjänsten". Det saknas en framåtsyftande analys av mottagningens rutiner, arbetssätt och ansvar som mynnar ut i tydliga förslag på förbättringar, menar de två forskarna. 

Kärnan drar i all tre fallen slutsatsen att det inte handlar om vårdskador och har därmed inte Lex-Maria anmält något av dödsfallen. Petter Karlsson tycker även det är anmärkningsvärt. 
– Patienter använder benso på ett livsfarligt sätt och det sätts inte in adekvata åtgärder. Om de här dödsfallen inte är vårdskador, vad är då en vårdskada?

Markus Heilig tycker att det säger sig självt att behandlingen kan ha bidragit om en klient dör med höga nivåer läkemedel i blodet. 
– På vår Laro-klinik här i Lidköping hade vi anmält oss själva i en liknande situation. Vi fäller hellre än friar, man ska inte bedöma händelser man själv varit involverad i.   

Joar Guterstam drar samma slutsats. 
– Som medicinskt ledningsansvarig brukar jag själv tänka att det är bättre att göra en anmälan för mycket än en för lite. Upprepade dödsfall skulle jag vilja att en extern part granskade. Om man bara gör en intern granskning riskerar man att bli "hemmablind" och kan missa brister i verksamheten som går att åtgärda.

Fler av de intervjuade anser att det är ett systemfel att klinikerna tillåts granska sig själva. 
– Det är lika illa som att polisen utreder polisen. Då får vi bara lita på att inget sopas under mattan, säger Petter Karlsson. 
– Det ska inte behöva dröja tills journalister gör en granskning för att missförhållanden ska komma fram, anser Joar Guterstam som även ställer sig frågande till Region Skånes roll. I två av de tre analyserna av dödsfallen kan man läsa att Kärnan frågat Region Skåne om de önskar ta del av händelserapporten, men att Region Skåne avböjt. När Faktum frågade varför, svarade de att de fått muntlig information av Kärnan och att det bedömdes vara tillräckligt. Joar Guterstam berättar hur det fungerar i Region Stockholm. Precis som i Skåne görs en intern utredning, vilket han som ansvarig ibland kan tycka är knepigt eftersom han då granskar sina egna kollegor. Men det är inte han själv som fattar beslut om Lex Maria-anmälan eller inte, det gör en chefsläkare på Region Stockholm efter att ha granskat internutredning och journalhandlingar. En extern part kommer alltså in med en annan blick, och det tycker han är bra. Att ingen utomstående granskar tycker han inte känns riktigt sunt. 
– Det krävs ingen livlig fantasi för att se en risk för jäv när en läkare granskar ett dödsfall där läkemedlet han skrivit ut bidrog till att ta livet av patienten. Region Skåne borde ha punktbevakat den här kliniken när det kom varningssignaler och upprepade dödsfall. 

Annika tycker precis som några av de intervjuade forskarna att det inte bara är Kärnan som har misslyckats med att hjälpa de här kvinnorna. Som vi berättade i förra delen av Faktums granskning (lägg till länk här) så avråddes hon att anmäla dödsfallet där hon och kollegan var först på plats. 
– Vi borde gjort en Ivo-anmälan redan när det hände. Socialtjänstens agerande behöver också granskas. Kan vi lära oss något av detta? För min del skulle det kännas bra att öppna de här ärendena igen. Jag vill stå upp för de här kvinnorna. Kvinnor far extra illa i missbruksvärlden.

Faktum har ställt frågor till Kärnan om dödsfallen, bland annat om varför händelserapporterna främst tar upp externa faktorer som orsak till dödsfallen, och varför det inte framgår hur de hanterat ett fortsatt livsfarligt sidomissbruk av bensodiazepiner.
Kärnan svarar inte på frågorna, utan hänvisar till sekretess. De skriver att dödlighet inom behandling är långt under genomsnittet på Laro Kärnan: 
”Vi kan dementera att något vårdrelaterat dödsfall har förekommit. Detta framkommer även tydligt av de händelsesanalyser som Faktum har sökt insikt i.”
”Det är vår uppfattning att ett överdosdödsfall alltid är ett dödsfall för mycket. Därför har vi också implementerat de mest omfattande medicinska säkerhetsåtgärder och kvalitetskrav på någon LARO-mottagning i Skåne, för att minska överdödligheten i gruppen.” 

Kärnans svar på Faktums frågor, där de även anklagar Faktum för förtal och för att fara med osanningar, går att läsa i sin helhet i faktaruta längre ner.

Vi har även ställt frågor till socialtjänsten I Helsingborg, bland annat varför de inte gick in med Lvm, samt varför dödsfallen inte Ivo-anmälts. Ulrika Skeppstedt, enhetschef på vuxenenheten, svarar att de aldrig uttalar sig i enskilda fall. 

Anser ni att ni har följt socialtjänstlagen i de berörda ärendena? 
”Det vi kan säga generellt kopplat till de ärenden som lyfts är att vi kan se att vi följt lagstiftarens intention gällande socialtjänstlagen.”

Finns det anledning, efter att ha läst händelserapporterna, att öppna dessa ärenden igen och i efterhand göra Lex-Sarah anmälningar?
”I lägen där vi får kännedom att något inte har gått rätt till följer vi upp uppgifterna för att skapa oss en helhetsbild. Utifrån de uppgifter som nu kommit oss tillkänna har vi valt att inte öppna ärenden igen.”
Socialtjänstens fullständiga svar finner du i faktarutan längre ner. 

Fotnot: Annika heter egentligen något annat.

Ivo inledde redan i början av 2021 en tillsyn av Kärnan, den är ännu inte avslutad.